В

^{(наименование территориальной избирательной комиссии)}

от гражданина Российской Федерации

^{(фамилия, имя, отчество)}

предложенного для назначения в состав участковой избирательной комиссии избирательного участка №______ по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

^{(наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав участковой  избирательной комиссии)}

Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии избирательного участка №____ по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва с  правом  решающего  голоса.  С  положениями  Закона  «Об  основных  гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

дата рождения

,

место рождения

,

^(число)

^(месяц)

^(год)

гражданство РФ, вид документа

,

^{(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)}

^{(серия и номер)}

место работы

^{(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий, является ли государственным либо}

,

^{муниципальным служащим)}

образование

,

^{(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)}

адрес места жительства

,

                                                                  ^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,}

 ^{номер дома, корпус, квартира)}

Опыт работы в избирательных комиссиях

^.

Контактный телефон

^{(номер телефона с кодом города)}

^{(подпись)}

            ^(дата)